U capu di mantenimentu, un altru impiegatu di mantenimentu è dui operai avianu travagliatu nantu à u prughjettu di ristrutturazione, ma à u mumentu di l'incidentu solu un operaiu era in a stanza cù a vittima. U cullega hè cursu fora di a stanza di rendering è hà gridatu aiutu. Ùn cunniscia micca a pusizione di l'interruttore on/off di a coclea. Era nantu à u muru à circa 2 piedi (0,6 m) da a coclea, à circa 7 piedi (2,1 m) sopra u pianu, è era in a pusizione alta o "on". Un altru operaiu ghjustu fora di a stanza di rendering hà rispostu, hè entratu in a stanza è hà spintu l'interruttore murale per a coclea. Un impiegatu hà dettu chì l'interruttore murale di a coclea era statu utilizatu assai tempu fà, ciò chì indicava chì l'interruttore murale ùn pudia esse nurmalmente utilizatu per accende è spegne a coclea.
U capu di mantenimentu avia bluccatu u cuntrollu di l'interruttore principale durante u smantellamentu di l'attrezzatura sopraelevata perchè l'impiegati travagliavanu sopra à a coclea. Apparentemente, l'altri travagliadori implicati ùn avianu micca applicatu serrature supplementari separate. U capu hà lasciatu a stanza di rendering per travaglià à un altru prughjettu in una zona diversa di a pianta quandu u smantellamentu hè statu cumpletatu è dopu avè urdinatu à i travagliadori di pulisce i detriti metallichi. Mentre surtia, avia cacciatu a so serratura è attivatu l'interruttore principale per u circuitu chì servia a coclea, chì si truvava in una stanza adiacente. U capu ùn s'aspittava micca chì qualchissia fussi in o vicinu à a coclea, ma ùn pudia vede a coclea nè osservà i travagliadori in a stanza di rendering quandu hà cacciatu a so serratura. S'ellu era raramente adupratu, l'interruttore murale di a coclea era lasciatu in a pusizione "on", spiegendu perchè a coclea si avviava quandu...serraturahè statu cacciatu è l'interruttore automaticu hè statu chjusu.
Ùn hè chjaru cumu a vittima hè ghjunta à u locu longu a trivella induve era intricciata. Hè assai prubabile ch'ellu hà camminatu o cullatu nantu à a so pendenza circendu u bullone è altri detriti metallichi. Ùn ci era micca scala in a zona à u mumentu di l'incidentu. A trivella era grande è hà tiratu rapidamente e so gambe in sù, intricciandule è tagliendule traumaticamente à mità coscia.
L'incidentu hè accadutu versu e 15:00. I servizii medichi d'urgenza sò stati chjamati è sò ghjunti in 10 minuti da l'incidentu, solu 5 minuti dopu avè ricevutu a chjama. A vittima era sveglia è cusciente di ciò chì a circondava. I paramedici l'anu messu sottu ossigenu è anu iniziatu una linea intravenosa, a vittima hà persu rapidamente cuscenza, hà smessu di respirà è hè diventata senza polsu. Hè statu dichjaratu mortu nantu à u locu 45 minuti dopu l'incidentu.
Causa di morte
L'autopsia hà descrittu a causa di a morte cum'è "shock emorragicu per via di l'amputazione traumatica di e gambe".
Raccomandazioni/Discussione
Raccomandazione n. 1: Attrezzaturaserratura / etichettaturae procedure devenu esse cumpletamente implementate, cumprese a verificazione di a zona di travagliu per assicurà chì tutti l'impiegati sò stati pusizionati o rimossi in modu sicuru prima di cacciàserraturaè notificà i salariati chì i dispositivi di serratura sò stati rimossi da e fonti d'energia.
Data di publicazione: 03 dicembre 2022
