Omettendu u prucessu di serratura, un solu sbagliu hà purtatu à una tragedia irreparabile.

Omettendu u prucessu di chjusura, un solu sbagliu hà purtatu à una tragedia irreparabile.
À 3:50 di a mattina di u 26 di nuvembre di u 2025, una linea di pruduzzione di stampaggio automatizata di 1.300 tunnellate in l'impresa hà subitu un difettu di bloccu. L'operaiu di manutenzione Jiang hè entratu in l'attrezzatura per pulisce è debugà i stampi. Sicondu i regulamenti naziunali di sicurezza di pruduzzione è u sistema di sicurezza internu di l'impresa, a manutenzione di l'attrezzatura deve seguità cumpletamente u prucessu di etichettatura LOTO Lockout: taglià l'alimentazione principale, disconnette a fonte d'energia, appiccà etichette d'avvertimentu, u persunale operativu installà serrature di sicurezza persunale da solu, liberà a pressione residuale di l'attrezzatura, è dopu realizà i travagli di manutenzione.
Eppuru, i membri di a squadra in situ avianu generalmente una mentalità furtunata, appughjendu solu u buttone d'arrestu d'emergenza in situ, senza disconnectà l'alimentazione principale, bluccà, appiccà un cartellu d'avvertimentu di manutenzione, è senza aduprà alcuna serratura di sicurezza LOTO, ganci di serratura di estensione, o strumenti di stazione di serratura di gestione. A manutenzione hè durata un'ora, à 4:45 di a mattina, u supervisore di a linea di pruduzzione Zhou hà resettatu l'interruttore principale d'arrestu d'emergenza è hà infurmatu verbalmente l'operatore di ùn avvià temporaneamente l'attrezzatura; per via di u forte rumore di e macchine di l'officina è di l'ostruzzione di a cumunicazione in situ, l'operatore hà ghjudicatu erroneamente chì a manutenzione era cumpletata è hà chjusu direttamente a porta di sicurezza di l'attrezzatura è hà iniziatu a linea di pruduzzione di stampaggio.
À questu tempu, Jiang era sempre in a zona di funziunamentu di u stampu di a macchina utensile. L'attrezzatura hà chjusu subitu u stampu, generendu una forza di compressione enorme. U persunale di manutenzione ùn hà avutu u tempu di evacuà è hà subitu una forte cumpressione meccanica subitu. Dopu à 120 salvataggi in situ, hè statu cunfirmatu ch'elli sò morti malgradu i sforzi.
Analisi approfondita: Quattru scappatoie maiò di gestione LOTO si sò cumminate, è a linea di difesa di sicurezza hè stata cumpletamente persa.
A squadra d'inchiesta hà realizatu investigazioni in situ, hà monitoratu filmati video è hà interrugatu u persunale, identificendu parechji livelli di violazioni in l'accidentu, tutti chì indicanu u fallimentu sistematicu di u sistema di etichettatura LOTO Lockout di l'impresa.
A cuscenza di a sicurità di l'impiegati era scarsa, è anu abitualmente omessu i passi principali di LOTO.
A squadra avia dapoi longu furmatu l'abitudine di viulazione di "appughjà solu u buttone di stop d'emergenza, nisun tag LOTO". U persunale di mantenimentu generalmente cridia chì a pulizia di u difettu ùn richiedeva micca u prucessu di bluccatura ingombrante è ùn sapia micca chì l'interruttore di stop d'emergenza tagliava solu temporaneamente l'alimentazione elettrica, u circuitu principale era sempre energizatu, è ci era un risicu di avviamentu accidentale; l'officina ùn hà micca stallatu una Stazione di Bloccu di Gestione standardizata (stazione di gestione di serratura centralizzata), armadietti di sicurezza, ganci di serratura di estensione multipersone, è etichette di avvertimentu eranu impilate à casu, rendendu inconveniente per l'impiegati l'accessu, incuragendu ulteriormente a viulazione di l'operazione.
U sistema di gestione LOTO di l'impresa hè statu implementatu nantu à carta.
L'impresa avia scrittu prucedure operative d'isolamentu energeticu, ma ùn hà micca divisu i punti di serratura esclusivi per ogni equipaggiamentu, ùn hà micca furnitu abbastanza strumenti LOTO currispondenti cum'è ganci di serratura d'estensione, serrature di interruttori automatichi è serrature di valvula per e macchine di stampaggio; ùn ci era micca una stazione di travagliu di almacenamentu di serrature fissa, u numeru di serrature di sicurezza era insufficiente, è ùn ci era micca un ganciu di serratura d'estensione interbloccante quandu parechje persone realizavanu a manutenzione, incapace di ottene una serratura una persona è una serratura di giunzione.
A furmazione di sicurezza è a supervisione in situ eranu cumpletamente assenti.
A furmazione speciale LOTO per i novi è i vechji impiegati era solu una furmalità, senza una pratica vera di piantà - isolà - chjude - verificà u circuitu elettricu. Durante a manutenzione di u turnu di notte, ùn hè statu urganizatu alcun supervisore di sicurezza à tempu pienu, ùn ci era micca un mecanismu unificatu di cunferma di manutenzione trà e squadre, è hè stata aduprata solu a trasmissione verbale di l'infurmazioni operative, chì era propensa à deviazioni di l'infurmazioni.
L'ispezioni di sicurezza quotidiane ùn anu micca verificatu i periculi di violazione di u LOTO.
L'ispezione di sicurezza di l'officina s'hè cuncentrata solu nantu à a capacità di l'attrezzatura è ùn hà mai verificatu l'implementazione di u bloccu in l'operazioni di manutenzione. Per e violazioni gravi cum'è a manutenzione à longu andà micca sicura è l'aggiramento di a prutezzione di sicurezza, ùn sò state fermate o valutate, è cù u tempu, si hè furmatu un puntu cecu di sicurezza maiò.